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Individuelle Behandlungsmethode, Fragebogen
  • Unser Fragebogen ist kostenlos.
  • Binnen 48 Stunden geben wir Ihnen eine fundierte Therapieempfehlung.
  • Der ausgefüllte Bogen wird selbstverständlich nach den Regeln der ärztlichen Schweigepflicht verwaltet.
  • Sie müssen nicht alle Fragen beantworten, aber je mehr Sie ausfüllen  desto genau können wir unsere Antwort formulieren.
  • Sie können gerne auch Fotos Ihrer Beine (bitte möglichst jeweils nur ein Übersichtbild beider Beine von vorne und von hinten) als Bild-Datei mitsenden: so kann sich der bearbeitende Facharzt und Spezialist oft ein noch genaueres Bild des Problems machen.

Anrede
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Unser Service für Sie:
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FRAGEN

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen so genau wie möglich in Stichworten. Je mehr Fragen Sie beantworten, desto genauer kann unsere Therapieempfehlung sein.

1. Ist Ihnen eine wissenschaftliche Diagnose Ihrer Venenerkrankung bekannt?


2. Existiert ein aktuelles Ergebnis einer fachärztlichen Untersuchung z.B. mittels DUPLEX-Sonographie oder Phlebographie? Wenn ja, bitte fügen Sie es möglichst detailliert bei.


3. Beschreiben Sie bitte das Aussehen der betroffenen Beine und die Lokalisation der erweiterten Venen


4. Welche Beschwerden haben Sie?


5. Sind Sie schon einmal an den Venen operiert oder verödet worden? Wenn ja, dann fügen Sie bitte eine möglichst genaue Beschreibung der Behandlung bei (z.B. Stripping beider Stammvenen mit Schnitt in der Leistenregion 1984; Verödung der Unterschenkelvenen 3 x 1988 – 1990)


6. Tragen Sie Kompressionsstrümpfe oder Verbände? Seit wann?


7. Hatten Sie schon einmal eine Thrombose? Wenn ja, wie wurde sie behandelt und haben Sie noch Beschwerden?


8. Hatten/haben Sie oberflächliche Venenentzündungen?


9. Liegt bei Ihnen eine Erkrankung der Arterien (Schlagadern), z.B. ein “Raucherbein” vor?


10. Leiden oder litten Sie jemals an einem “offenen Fuß”?


11. Nehmen Sie Medikamente ein?


12. Ist Ihnen eine vermehrte oder verminderte Gerinnbarkeit des Blutes bekannt?


13. Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeiten gegen Medikamente?


14. Beschreiben Sie bitte kurz Ihre berufliche Situation. (sitzende Bürotätigkeit; Verkäuferin: Lehrer; körperlich schwer arbeitender Bauarbeiter; etc.)


15. Sonstige Anmerkungen


(Optional) Für die fachliche Beurteilung ist es uns eine Hilfe, wenn Sie zusätzlich Bilder mitsenden: es genügt dabei in der Regel 1 Bild von vorne und 1 Bild von hinten, der gesamten Beine. Wenn Sie das wollen, können Sie gerne bis zu zwei Bilder als pdf, bmp, jpg, gif, tif oder png-Datei an den Fragebogen anhängen. Die Größe der Bilder sollte dabei in Summe nicht mehr als 2 MB überschreiten.


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